När allt går fel - en katastrof för en människa

Igår kom socialstyrelsen med ett tillsynsbeslut med anledning av ett sk Lex Maria ärende beroende på självmord. Landstinget i kalmar län har som policy att alla självmord som sker med någon koppling till vården Lex maria anmäls - det är bra! Det ger verksamheten en möjlighet att utvecklas och förändras för att minska risken för att någon tar sitt liv.

Det senaste året har 19 fall lex Maria anmälts och i en del fall är det säkert så att vården har gjort allt som är tänkbart. Men detta är inte de första 19 fallen utan sedan landstinget började med denna princip så har ett stort antal Lex Maria anmälningar gjorts. I det perspektivet är det förvånande och bedrövligt att det som nu skedde med den 29 -åriga kvinnan där socialstyrelsen klandrar verksamheten kunde ske. Det är obegripligt att efter så många lärtillfällen så har man inte rutiner och arbetssätt som räcker till. Det tyder på ett system som haltar betänkligt och där ansvariga inte har brytt sig eller klarat av att utveckla arbetet så att man kan minimera risken för att någon som är i kontakt med psykiatrin begår självmord.

Men den andra stora frågan är hur man arbetar med självmordsförebyggande arbete, med vilket allvar man gör systematiska skattningar för att bedöma risken för självmord. Enligt uppgift gör man bara sådana skattningar på dem som redan försökt ta sitt liv... om det är korrekt så är det mycket tveksamt om man uppfyller kraven på att motverka självmord!

Nu får ansvariga inom psykiatrin ta ansvar, berätta varför detta kunde hända och vilka åtgärder man vidtar för att förhindra en upprepning. Men en viktig fråga är vad man vidtagit för åtgärd redan eftersom den kritiserade händelsen inträffade för 1 år sedan. Det är 19 stycken till som tyvärr har tagit självmord efter det, vad säger det om lärprocessen?

Läs barometern, Svt, Gudruns kommentar.